Povrchové pyodermie

Geneze názvu choroby

Název choroby pyodermie vychází z její etiopatogeneze. Jedná se o hnisavé onemocnění kůže vyvolané pyogenními koky. Pyon znamená v řečtině hnis, slovo derma znamená řecky kůže. Nejčastěji se jedná o Staphylococcus aureus a Streptococccus pyogenes ß-haemolyticus. Povrchové pyodermie se dělí na několik nozologických jednotek podle místa výskytu. Všechny se projevují typickými eflorescencemi s charakteristickými hnisavými projevy.

Přirozená obranyschopnost pokožky

Na kožním povrchu, ve vlasových folikulech a mazových žlázách se vyskytují jednak rezidentní bakterie, které představují stálé osídlení a hrají důležitou roli v obraně proti patogenním bakteriím. Mezi ně patří koaguláza-negativní stafylokoky (S.epidermidis, mikrokoky), koryneformní mikroorganismy ( Propionibacterium acnes syn. Cutibacterium acnes, Corynebateriaceae). Tato tzv. rezidentní bakteriální flóra produkuje lipázy rozkládající kožní maz na mastné kyseliny, které přímo přispívají k eliminaci patogenních stafylokoků a streptokoků. Dále vytvářejí kyselý kožní plášť podporující růst propionibaktérií, které produkují kyselinu propionovou s vysokou antimikrobiální aktivitou. Poslední výzkumy ukazují, že lidské keratinocyty produkují antimikrobiální peptidy a proteiny ( např. ß-defenzin 2 a ß-defenzin 3), které při neporušených bariérových funkcích kůže dokážou zabránit rozvoji pomnožení patogenů.⁽¹⁾

Jeden ze zásadních destrukční vlivů na stav těchto obranných systémů má používání klasických mýdel a šamponů s obsahem sodium lauryl sulfátu. Tomuto vysušujícímu detergentu je nutné se při hygieně těla i kapilitia vyhnout.⁽²⁾ Nezbytné je používání mycích prostředků bez jeho obsahu.

Něco z historie

Britský profesor dermatologie Sam Shuster z University of East Anglia, uvedl, že Karel Marx trpěl chronickou kožní chorobou, která má prokazatelný vliv i na psychiku nemocného jedince. Podle Shustera trpěl Marxe fistulující pyodermií (hidradenitis suppurativa), což je hnisavý zánět velkých potních žlaz nacházejících se především v podpaží a rozkroku.

„Kromě toho, že jej choroba omezovala v práci, což dále zhoršovalo jeho už tak tísnivé finanční poměry, také výrazně snížila jeho sebeúctu. To vysvětluje nenávist, kterou pociťoval k sobě samému, i pocit odcizení, který se pak odrazil a rozvinul v jeho psaní.“ tvrdí Shuster ve svém novém článku pro odborný časopis British Journal of Dermatology.

Definice

Pyodermie je bakteriální kožní infekce nejčastěji vyvolané pyogenními (hnisání vyvolávajícími) bakteriemi. Zpravidla se jedná o stafylokoka a streptokoka. Postihuje pokožku, škáru a případně i podkožní vazivo. Většinou se jedná o akutní onemocnění s tendencí k opakování.

Původce a faktory šíření

První původce Staphylococcus aureus produkuje koagulázu a hemolyziny, které usnadňují vertikální průnik infekce podél vlasových folikulů, potních a mazových žláz do hloubky.

Druhý původce Streptococccus pyogenes ß-haemolyticus produkuje streptokinázu a hyaluronidázu a tím umožňuje horizontální průnik. Některé kmeny streptokoků a stafylokoků jsou schopny produkovat exotoxiny. Působení stafylokokového epidermolytického toxinu vede ke vzniku dermatitis exfoliativa stahhylogenes syn. Lyelleův syndrom, nebo uvolněním jiných biologicky aktivních mediátorů, jako jsou cytokiny, vede ke vzniku syndromu toxického šoku. Streptokoky a stafylokoky jsou také schopny pronikat do krevního řečiště a lymfatických cest a vyvolat diseminované projevy typu koagulopatií a vaskulopatií. ⁽¹⁾⁽³⁾

Dělení

Pyodermie se dělí podle lokalizace infekce na pyodermie vázané na folikuly – ostiofolliculitis folliculitis, furunculus a carbunculus, vázané na potní žlázy – hidradenitis suppurativa syn acne inversa a vázané na nehty – paronychia.

Také se dělí podle hloubky průniku na povrchové, na hluboké – ecthyma, erysipel, flegmona a na syndromy způsobené bakteriálními toxiny – stafylogenní Lyellův syndrom a syndrom toxického šoku.

Mezi pyodermie povrchové řadíme impetigo a bullus repens. ⁽¹⁾

Impetigo ( syn. impetigo contagiosa )

Název choroby popisuje jeho klinické chování. Slovo impetere v latině napadnout vypovídá o vysoké infekčnosti onemocnění s rychlým šířením jak intra tak interindividuálně.

Jedné se o častou nakažlivou povrchovou bakteriální infekci nejčastěji mladších dětí v obličeji a na končetinách. Vyskytuje se často v dětských kolektivech s vyšší incidencí v letních měsících a za zhoršených hygienických podmínek.

Je klasifikováno buď jako impetigo primární, přímá bakteriální invaze do původně normální kůže nebo jako impetigo sekundární , infekce v místě kožních traumat. Sekundární impetigo je označováno termínem impetiginizace.

Onemocnění se projevuje ve dvou formách , buď jako makulovezikulózní forma, která je způsobena streptokoky nebo bulózní forma způsobená stafylokoky.

Primární eflorescencí makulovezikulózní formy je červená makula s drobnými vezikulami, které rychle přecházejí v pustuly, ty praskají a vytvářejí erytematózní ložiska krytá zaschlým sekretem ve formě medových krust (obr. 1,2,3,4,5).

Primární eflorescencí bulózní formy je čirý puchýř velikosti čočky až hrachu na erytematózní spodině s plihou krytbou, která se snadno odlučuje a vznikají mokvající ložiska s límečkem šupin na periferii.^{(4) (5)}

Postižení dětští jedinci bývají překvapivě v dobré psychické kondici.⁽⁶⁾

Diagnózu stanovíme podle klinického obrazu a případného bakteriologického vyšetření.

V diferenciální diagnóze je třeba odlišit morsus insecti, eczema nummulare, herpes simplex, tineu, prurigo simplex a autoimunní bulózní dermatózy.⁽⁴⁾

Bulla repens

Název onemocnění vznikl ze slov bulla, což znamená latinsky puchýř a repens latinsky náhlý.

Jedná se o akutní lokalizovanou bulózní stafylokoková infekci s rychlou klinickou manifestací (obr.6).

V místech se silnou rohovou vrstvou , například na prstech, dlaních či chodidlech, vznikají velmi pevné puchýře na erytematózní spodině. Puchýř vznikne zpravidla pouze jeden a může být velkých rozměrů. Při výskytu na prstech lemuje puchýř celý nehet a přechází i na nehtový val. Někdy je postižené i nehtové lůžko, v takovém případě se celá nehtová ploténka volně pohybuje anebo se zcela uvolní. Kryt puchýře je velmi pevný a téměř jej nelze rozrušit. Náplň puchýře je žlutohnisavá. Subjektivně vyvolává onemocnění pocit napětí a bolesti, která má však menší intenzitu něž při panaritiu.⁽⁷⁾

V diferenciální diagnóze přichází do úvahy panaritium, u něhož je výrazná bolestivost a vyžaduje chirurgické řešení a herpes simplex, který má polycyklicky ohraničené mnohočetné puchýřky. -3-

Terapie

Zevní terapie spočívá v lokální léčbě antiseptickými roztoky a antibiotickými mastmi.

Použití antiseptik je výhodné díky širokospektrálnímu účinku, dobré účinnosti v rámci terapie, menšímu riziku vzniku rezistencí patogenů než při systémovém podávání antibiotik a v neposlední řadě i nízké nákladnosti ošetření. S výhodou je možné použít taková antiseptika, které vykazují tzv. remanentní účinek, tedy, účinné látky zůstávají v místě aplikace a výrazně tak prodlužují dobu jejich účinného působení (z tohoto pohledu není vhodný např. hydrogenii peroxidum, naopak remanentní účinek je popsaný u např. octenidini dihydrochloridum).

V Tab. 1. jsou uvedeny nejčastěji používané hromadně vyráběné antiseptické léčivé přípravky s uvedením jejich použití a které lze obecně v rámci terapie u dětských pacientů doporučit. Antiseptika s obsahem jodu (povidonum iodinatum) nejsou doporučována u novorozenců a kojenců do šesti měsíců věku z důvodu rizika vzniku indukované hypotyreózy, zvláště při ošetření otevřených ran, kdy je riziko vyšší než při dezinfekci neporušené kůže, jejich použití je spojeno s nutností vyšetřovat hormony štítné žlázy. Použití hydrogenii peroxidum je omezené v případě dezinfekce hlubokých ran a abscesových dutin, kdy hrozí riziko vzniku tkáňového emfyzému a kyslíkové embolie.

Tabulka 1

Antiseptika	Druh antiseptik	Princip účinku	Citlivé mikroorganizmy	Rezistentní mikrooganizmy
hydrogenii peroxidum 3%	oxidační látky	uvolnění reaktivního radikálu kyslíku	bakterie, slabý účinek na viry, spóry,	některé viry
manganistan draselný 0,1–1%	oxidační látky	uvolnění reaktivního radikálu kyslíku	bakterie, kvasinky, viry	spóry
octenidini dihydrochloridum (např. Octicide)	kombinace kationtové antiseptikum/phenoxyethanolum	narušení cytoplasmatické membrány	G+ i G- bakterie, plísně, kvasinky
chlorhexidin (např. Cyteal)	kationtové antiseptikum	narušení cytoplasmatické membrány	G+ i G- bakterie, plísně, kvasinky, některé viry
benzododecinii bromati solutio 10% (např. Ajatin sol.)	kvartérní amoniové soli		především G+ bakterií výrazně vyšší účinek na G+, při vyšších koncentracích i G-, nejistý antifungální účinek	viry, mykobakterie, spóry bakterií
carbethopendecinii bromidum (např. Septonex sol.)	kvartérní amoniové soli	ruší transportní funkci membrány	především G+ bakterií výrazně vyšší účinek na G+, při vyšších koncentracích i G-, nejistý antifungální účinek	viry, mykobakterie, spóry bakterií
povidonum iodinatum (např. Betadinae sol., ung.)	halogeny – jod	výrazný oxidační účinek, vazba na -SH a -OH skupiny aminokyselin enzymů	bakterie G+ i G-, spóry bakterií, mykobakterie, viry, plísně, kvasinky

Volba vhodné galenické formy (roztok, mast, koupel) závisí na rozsahu a charakteru onemocnění nebo alergii pacienta. Méně časté koupele s antiseptikem lze využít u pacientů jejichž povrch těla je nutné dekolonizovat od patogenních bakterií P. aeruginosa, S. aureus, MRSA, Klebsiella spp. apod.

Při dlouhodobém používání je nutné dbát na riziko rezistencí a v závislosti na použitém antiseptiku, s ohledem na informace o riziku vzniku rezistencí uvedených v SPC, zvážit obměnění za přípravek s jinou účinnou látkou.

Standartním postupem je kombinace použití antiseptik a antibiotických mastí ( např. Fucidin mast, Bactroban mast),

Po dobu terapie je doporučeno používat k hygieně povrchu těla dedikované antiseptické syndety bez obsahu natrium lauryl sulfátu ( např. Cutosan® mycí gel ).

Vhodné je nenásilné odstranění krust pomocí mastí s keratolytiky a s ichtamolem.⁽¹⁾

K systémové antibiotické terapii přistupujeme v případě, že zevní terapie není dostatečně účinná, pacient trpí celkovými příznaky (febrilie, schvácenost apod.) nebo se jedná o rizikového pacienta ( atopický ekzém, poruchy imunity, diabetes, autoimuntní choroby).

Prevence

Vzhledem ke snadnému přenosu jsou nutná hygienická opatření (používat vlastní ručníky, prádlo, apod.). Ihned izolovat nemocné děti z kolektivu.

Resumé

Povrchové pyodermie jsou onemocnění , které mají dobrou prognózu. Pouze při zanedbání terapie hrozí riziko vzniku glomerulonefritidy a stafylogenního Lyellova syndromu. Při výskytu choroby je nutné dodržování preventivních hygienických opatření.

Literatura:

1. ŠTORK J. et al. Dermatovenerologie, Praha Galén, 2008, 83-89 s.
2. BENÁKOVÁ N. Ekzémy a dermatitídy, Praha Maxdorf Jessenius, 2013, 3.vydání,165-166 s.
3. BARTOŇOVÁ J. Bakteriální onemocnění kůže v dětské ambulanci, praxi 2014; 15(4): 206–208 s.
4. BENÁKOVÁ N. et al. Moderní farmakoterapie v dermatologii, Praha: Maxdorf: 2020, 58-60 s.
5. DANDA V. et al. Vybrané kapitoly z dermatovenerologie, Hradec Králové: VLVDÚ 1979,70 s.
6. BAKER, H. Clinical dermatology, fourth edition, London: Bailliere Tindall 1989, 52-53 s.
7. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLF, H. Dermatológia a venerológia, Osveta, s.r.o., Martin, 2001, 166 s.

Kožní ambulance Černošice

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. et MUDr. Pavel Konrád, pavel.konrad@volny.cz

Kožní ambulance, Mokropeská 2027, Černošice