Dermatitis seborrhoica – Seboroická dermatitída

MUDr. et MUDr.Pavel Konrád
Kožní ambulance Černošice/ Lasermed

Definice a epidemiologie

Seboroická dermatitida (SD), někdy nazývána též seboroický ekzém pro klinickou podobnost s atopických ekzémem, je řazena mezi chronické kožní onemocnění charakterizované výsevem recidivujících erytematoskvamózních kožních lézí, lokalizovaných v okrscích kůže bohatých na přítomnost mazových žláz a v oblastech intertriginózních. Predilekčně jsou postiženy oblasti obličeje, vlasaté části hlavy, horní části trupu a místa vlhké zapářky. Jde o velmi časté onemocnění kojenců mezi 3. týdnem až 3. měsícem věku, kdy jeho lehké formy ve kštici postihují až 2/3 děti, častěji jsou postiženi chlapci. U dospělých se onemocnění vyskytuje častěji u mužů okolo 4.decenia, prevalence se uvádí poměrně vysoká, a to 5-10% světové populace.

Etiopatogeneze

Etiopatogenetických faktorů seboroické dermatitídy je několik, jsou na sobě závislé a vzájemně se podmiňují. Při terapii SD je nezbytně nutné působit na všechny faktory současně.

Prvním predisponujícím faktorem je zvýšená sekrece mazových žláz, tzv. seborrhea ,odtud pochází název onemocnění. U novorozenců je zvýšená činnost mazových žláz zapříčiněna androgeny jednak transplacentárně  předanými a také jejich zvýšenou produkcí v kůře nadledvin v tomto období života. Hormonální  asociace  vysvětluje, proč se onemocnění objevuje v kojeneckém věku a recidivuje až v dospělosti. U dospělců je zvýšená sekrece mazových žláz dána familiárně.

Druhým významným faktorem je vliv kvasinky Malassezia furfur ( dříve Pityrosporum ovale), která je sice běžným kožním saprofytem, ale její množství je vyšší v místech se zvýšenou produkcí kožního mazu, který je živnou půdou pro její růst. Kromě přímého negativního působení Malassezia na kožní bariéru (uvolňuje mastné kyseliny pronikající skrz stratum corneum) je důležitá u pacientů s SD i abnormální imunitní odpověď na kvasinku samotnou.

Třetím faktorem je narušení kyselého ochranného kožního biofilmu.To je způsobeno především užíváním mycích prostředků s obsahem sodium lauryl sulfátu ( zkratka SLS) nebo sodium laureth sulfátu (zkratka SLES). Sulfáty ochranný kožní film destruují  a umožňují kvasinkám přemnožování. Mycí prostředky s jejichj obsahem by se u pacientů s SD, ale i s jinými druhy ekzémů, neměly vůbec  používat.

Čtvrtým faktorem jsou klimatické podmínky, pozorujeme zlepšení onemocnění v létě, u moře, na horách a naopak zhoršení v zimních měsících. Typické jsou exacerbace projevů u pacientů pracujících v klimatizovaných prostorech se suchým vzduchem.

Pátým zmiňovaným faktorem jsou psychické vlivy, pozorováno je zhoršení stavu při  stresu. Onemocněním trpí stále častěji manažeři, kteří přesně splňují dvě posledně jmenovaná kritéria.

Klasifikace

Onemocnění se dělí do dvou klinických forem. U novorozenců a kojenců hovoříme o  Dermatitis seborrhoica infantum (obr.1) Její vzácnou variantou u dětí s imunodeficitem je Erythrodermia desquamativa Leiner, u které se vyvíjí těžká erytrodermie (obr.2).

U dospělých hovoříme o Dermatitis seborrhoica adultorum. Dospělá forma se dělí podle rozsahu postižení na ložiskovou, intertriginózní a erytrodermickou formu. Kojenecká SD se klinickými projevy liší od projevů SD dospělých. Základní principy terapie jsou však stejné.

Klinický obraz

U novorozenců a kojenců onemocnění postihuje kštici, obočí, centrální partie obličeje, v těžších případech i intertriginózní lokalizace. Typické jsou žlutavé šupiny na nezánětlivé nebo mírně zánětlivé spodině. Ve kštici je vždy přítomno větší množství pevně lpících žlutavých šupin, tomuto klinickému obrazu říkáme „crusta lactea“, tedy mléčná krusta, lidově „ouročky“(obr.3). Na rozdíl od atopické dermatitidy chybí svědění.

U dospělých lze klinicky jednotku rozdělit na ložiskovou seboroickou dermatitidu, intertriginózní formu seboroické dermatitídy a seboroickou erytrodermii.

U ložiskové formy bývá nejčastěji postižena oblast kštice (obr.4) a obličeje  – zevní zvukovody (obr.5), retroaurikulární oblast, oblast glabely, nasolabiální rýhy (obr.6) a laterální části krku. Klinicky kolísá postižení vlasaté části hlavy od mírného, ložiskového olupováni, až po vývoj silných, adherujících krust ,tzv. tinea amiantacea (obr.7).

U formy s postižením zapářkových prostor se projevy objevují v axilách, v oblastech pod prsy, v okolí pupku, třísel, perianálni a genitokrurální krajiny.

Diseminací ložisek dochází ke vzniku erytrodermické formy , která se projevuje  přítomností změn ve všech zmíněných lokalizacích včetně flexur velkých kloubů. Tato forma je často komplikovaná sekundární bakteriální infekcí a má sklon k exacerbacím.

Komplikace

Nejčastější komplikací seboroické dermatitidy je druhotná infekce kvasinkovitým mikroorganismem Candida albicans. Při ní se objevuje v zarudlých plochách nejprve výsev papulopustul, které jsou později erodovány. Při okrajích chorobné plochy vidíme většinou mnohočetné makulopapulózní satelitní léze, které se límečkovitě olupují. Kandidová infekce se většinou šíří i do dalších lokalit a často nacházíme i kandidózu ústní dutiny (soor) nebo bolestivé, začervenalé, popraskané koutky úst s bělavými povlaky (anguli infectiosi).

Další komplikací bývá seboroická blefaritida (zánět víček) a u mužů seboroická balanitida.

Diferenciální diagnóza

V diferencialni diagnostice je třeba pomýšlet zejména na periorální dermatitidu (obr.8), na atopický ekzém, na intertrigo (obr.9) a na erythrasmu.

 

Periorální dermatitida vzniká nejčastěji po dlouhodobém neindikovaném používání lokálních kortikoidů a projevuje se papulami na erytematózním podkladě na konkávních plochách obličeje. Výsevy bývají periorálně a periorbitálně.

Atopický ekzém vykazuje intenzivnější pruritus a nastupuje většinou později, až po 3 měsíci života. Ložiska mohou být načervenalá a odlišeni od SD je mnohdy velmi obtížné. Někteří autoři dokonce zpochybňují existenci SD u kojenců jako samostatné klinické jednotky a považují ji za variantu atopické dermatitídy. K rozlišeni obou nemocí někdy dospějeme až dalším vývojem onemocnění („wait and see“ ), k čemuž většinou dochází po 1. roce života. K přechodu ze SD do atopické dermatitídy dochází asi u třetiny dětí.

Intertrigo (dermatitis intertriginosa, opruzení) se vyskytuje taktéž poměrně často  u obézních jedinců. Je způsobeno mechanickým třením kůže o kůži či kůže o pleny v kombinaci s působením zevních nox ( pot,moč,stolice) v místech kožních záhybů. Klinicky se jedná o ostře ohraničené červené, často mokvající plochy, které pálí a bolí. Často dochází k sekundární bakteriální a kvasinkové infekci.

Erythrasma je onemocnění způsobené grampozitivní tyčinkou Corynebacterium minutissimum .V klinickém obraze pozorujeme ostře ohraničené makuly hnědočervené barvy splývající v ložiska až plochy se satelitními makulami na periférii, někdy s jemným šupením, postihující intertriginózní lokalizace, zejména třísla (obr. 10).

Terapie

Léčba seboroické dermatitídy musí být komplexní a zahrnuje v sobě terapii antiseboroickou, antimykotickou, keratolytickou, antiseptickou a případně desikační  Pro zdárný terapeutický efekt musí všechny léčebné postupy probíhat současně.

Lékem volby SD zůstává nadále antiseboroicky působící tmavý ichtamol, nově zkoušené substance jej zatím nepřekonaly. Bohužel některé tradiční osvědčené přípravky s tmavým ichtamolem zcela vymizely ( např. Pityol ).V současnosti jsou k dispozici nové přípravky obsahující tmavý lékopisný ichtamol v 1% koncentraci ( např. Cutozinc Ichtamo spray), v 1,5 % koncentraci (např. Ichtamol pasta) a ve 3% koncentraci (např. Ichtamol šampon).

Historie ichtamolu se v medicíně začala psát již před staletími. V oblasti dnešního jižního Německa a severní Itálie docházelo v průběhu vývoje naší planety na mořském dně k ukládání jemného bahna, které se postupně přeměnilo v živičnou břidlici (obr.11). Při alpském vrásnění byly břidlicové vrstvy vyzdviženy do výšky až 2 000 metrů nad mořskou hladinu. Těmito pochody lze vysvětlit, proč dnešní naleziště těchto tzv. olejových břidlic jsou vysoko v horách, v oblasti takzvaných mořských polí. Z těchto usazenin se dnes získávají různé aktivní látky. Už od středověku se pálením těchto břidlic získával ichthyol (název je odvozen od řeckého ichthys = ryba; označení navazuje na nálezy zkamenělin mořských ryb v břidličných vrstvách). Dnešní technologie pracuje s pálením břidlice ve vakuu za vzniku oleje, který se dále zpracovává destilací.

Zajímavým historickým faktem je, že již starověký kmen Nabatejců obchodoval s ichtamolem, tehdy nazývaným asfalt (slovo nabatejského původu). Těžili ho z Mrtvého moře a vyváželi do Egypta, kde byl potřebný jednak k balzamování zemřelých, a také jako přísada do léčebných mastí. Při vykopávkách v Egyptě byl nalezen v hrobě faraónovi manželky kelímek, který obsahoval ichtamol smíchaný s vorvaním tukem. Z původně chudého kočovného kmene Nabatejců se tak stal i díky ichtamolu nejbohatší národ tehdejší doby, který ze získaného jmění vybudoval  jeden ze sedmi divů světa, skalní město Petra. Ichtamol, myrha a kadidlo patřily v dávnověku k nejdražším komoditám tehdejšího světa.

První vědecká práce, srovnávající léčebné účinky ichtamolu a kamenouhelného i dřevěného dehtu, pochází z osmdesátých let 19. století. Jejím autorem byl slavný německý  dermatolog P. G. Unna, který aplikaci ichtamolu rozšířil na řadu dalších dermatologických onemocnění, například omrzliny a otoky, v některých případech doporučoval ichtamol i k vnitřnímu užití.

Kromě klasické tmavé formy ichtamolu se v současnosti analogickým technologickým postupem vyrábí i tzv. světlý ichtamol. Postup výroby se odlišuje vícenásobnou destilací a metodou neutralizace, takže výsledný produkt nemá „ichtamolový“ zápach. Klasický tmavý ichtamol je však výrazně účinnější, takže se v terapii upřednostňuje.

Ichtamol působí antiseboroicky, snižuje zásadně produkci mazu. Dále má prokázané účinky antimikrobiální, zvláště antimykotické. Účinkuje také antiekzematózně a urychluje resorpci zánětlivých infiltrátů. Antimykotický účinek se přičítá fenolům a přítomnosti síry, antiproliferační účinek na zánětlivý buněčný infiltrát a epidermové buňky naftalinům. Výrazné antibakteriální a antimykotické účinky byly dokumentovány v mnohých vědeckých studiích. Je dokázaný účinek ichtamolu i proti Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus a Staphylococcus epidermidis. Rozsáhlé studie, např. u pacientů s acne vulgaris, prokázaly výrazné snížení tvorby mazu a tím omezení tvorby komedonů již po použití jednoprocentního ichtamolu. Ichtamol nedráždí pokožku, má nízký senzibilizační potenciál a na rozdíl od dehtů nesenzibilizuje kůži na světlo.

Na rozdíl od kamenouhelného dehtu či dehtu z různých druhů dřeva se ichtamol nevstřebává po povrchové aplikaci do krevního oběhu, a protože téměř neobsahuje  polycyklické  aromatické uhlovodíky není  ani potenciálním kancerogenem

Ichtamolová externa se používají v 1-3% koncentraci v režimu 2-3x denně v tenké vrstvě.

Další indikovanou terapeutickou skupinou jsou antimykotika, která se používají hlavně ve formě šampónů (např. Micetal gel, Nizoral šampon) do kštice. K zesílení účinnosti je dobré tyto šampony střídat ob den s ichtamolými šampony ( např. Ichtamol šampon) . Na volnou kůži se používají s výhodou antimykotika v galenické formě krémpasty (např. Imazol krémpasta). Antimykotickou krémpastu nanášíme pouze v tenké vrstvě na noc, přes den aplikujeme ichtamolová externa. Závažný zánět je nutno někdy zklidnit  použitím kortikoidu, ideálně kombinovaného s antimykotikem ( např. Imacort krém). U nejtěžších forem SD lze využít orálních preparátů s obsahem itraconazolu.

K odstranění krust z kapilicia se používají keratolytika.Tradiční kyselina salycilová se u dětí nedoporučuje z důvodu nefrotoxicity. Nejvhodnějším keratolytikem u dětí je  urea, nejčastěji ve 4% koncentraci. Doporučuje se nanést externum s jejím obsahem ( např. Emocrust® lotio ) do kštice ráno a odpoledne a večer jej při koupání vymýt za pomocí speciálního antiseptického mycího gelu. Postupně tak dojde k odloučení krustózních nánosů. Tyto nánosy je bezpodmínečně nutné odstranit, protože představují rezidua kvasinek, které by stav SD agravovaly.U dospělých pacientů lze pak použít kyselinu salicylovou v kombinaci s ureou, ideálně ve vodou omyvatelném externu ( např. Dekeral® mast).

K omývání postižené pokožky se používají, k tomu určené, speciální antiseptické   mycí gely. Tyto jednak pomáhají odstranit vrstvy přes den aplikovaných extern a zároveň působí antisepticky.  Většina běžně používaných mýdel a šampónů obsahuje sodium lauryl sulfát (SLS) nebo sodium laureth sulfát (SLES), které kůži  dráždí, přesušují a zbytečně odstraňují ochranný kožní biofilm. Preferujeme tedy medicinální nedráždivé mycí gely, které SLS ani SLES neobsahují a ideálně obsahují i antiseptickou složku s protikvasinkovým účinkem ( např. Cutosan® mycí gel).

V akutních případech SD, kdy dojde k mokvání ložisek, se moderně používají sprejová externa ve speciální galenické formě tzv. fluidní krémpasty. Tato splňuje osvědčený dermatologický usus  „na mokré mokré“. Fluidní krémpasta ,díky své galenické podstatě, sama o sobě vysušuje mokvavá ložiska a tím dochází k eradikaci patogenů i fyzikální cestou, protože ty se v suchém prostředí nemnoží. Je však nutné nanášet pouze tzv. ultratenkou vrstvu externa. Chybně se totiž stává, že rodiče či ošetřující personál aplikují ochranný přípravek v silné vrstvě v domnění, že pacientovi „více“ pomůže. Opak je však pravdou, protože tím způsobí jeho nechtěný okluzivní efekt a stav se může naopak zhoršit. Pod silnou neprodyšnou vrstvou externa se totiž mohou patogeny pomnožit. Ideální „ultratenkou vrstvu“ umožňují jednoduše nanést moderní sprejové přípravky (např. Cutozinc Ichtamo Spray). Galenická forma spreje umožní aplikovat tenkou vrstvu přípravku, aniž by se ošetřující musel dotýkat podrážděné a často bolestivé pokožky.

Shrnutí

Dermatitis seborrhoica je onemocnění vyskytující se velmi často v dětském věku a relativně často i v dospělém věku. Terapie musí být prováděna dúsledně a musí být použito několik skupin léčiv souběžně. Za posledních roky byla zkoušena řada účinných látek k terapii seboroické dermatitídy. Žádná z nich nepřinesla léčebný převrat. Dobrou účinnost a terapeutický efekt si u této choroby stále zachovává tmavý ichtamol. Inovace se projevila v používání nových aplikačních forem, které usnadňují nanášení ichtamolového externa a vylepšují terapeutický efekt.

Paradoxem současnosti je, že se ichtamol v terapeutických doporučeních v mnoha článcích na téma terapie seboroické dermatitídy vůbec neuvádí. Tato chyba je zapříčiněna tím, že se ichtamolu, zřejmě pro senzorickou podobnost s dehty, mylně přisuzují jejich vedlejší účinky, což je zcela nesprávné.

Literatura

  1. Polášková S., Dermatolologie pro praxi, Obličejové dermatózy dětí, 2011; 5(3): 134–139 s
  2. Štork J, et al. Dermatitis seborrhoica. In: Dermatovenerologie,vyd. 1. Galen, 2008; 166–167 s
  3. Švihovec J., Kostiuk P. et al., Ichthyo care : profil kosmetického prostředku, 2003
  4. Salavec M., Dermatologie pro praxi, Dermatitis seborhoica, 2010; 4(4): 186–191 s
  5. Fadrhonsová A., Farmakoterapie kožních nemocí,1999; 211-213 s
  6. Benáková N., Ekzémy a dermatitídy, 2013; 54-55 s .

Zobrazeno 39005 x